Primeros Pasos con PriceMDs TCCGracias por su interés en el programa de Control de Costos de Tratamiento de PriceMDs. Por favor, proporciónenos su información a continuación y una enfermera de PriceMDs se pondrá en contacto con usted pronto.Nombre *ApellidoFecha de nacimiento *Número de teléfono *Dirección de correo electrónico *¿Cuál es el nombre de su empleador? *¿Cuál es su relación con el asegurado?Propio/aCónyugeParejaDependiente¿Cuál es tu método preferido de comunicación? *TeléfonoCorreo electrónicoTextoOtro¿Hay algún horario preferido para ser contactado?1201020304050607080910110030AMPMElija un horarioEn caso contrario, especifíqueseOmitir si ya seleccionó anteriormenteNombre del medicamentoIngrese el nombre de su medicamento.Fuerza(Por ejemplo, 40 mg, 3 ml, etc.)Frecuencia de uso(Por ejemplo, dos veces al día, una vez a la semana, etc.)Este es un medicamento nuevo para mí.SíNo*PriceMDs no puede proporcionar la primera dosis de ningún medicamento nuevo.FechaEnviar
